Krankenkasse lehnt Kostenübernahme für Dexamfetaminsulfat-Rezeptur ab - Brauche Erfahrungen/Rat

ADHS - medizinisch, neurologisch, therapeutisch* Medikamentöse Behandlung von ADHS*
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Hallo zusammen,

ich stecke gerade in einem komplizierten Verfahren mit der Krankenkasse (DAK) und hoffe auf eure Erfahrungen. Die Krankenkasse versucht in einer Art Henne und Ei Problem die Sache zu verschleppen. Sie argumentiert Privatrezepte können aus formellen Gründen nicht übernommen werden und der Arzt solle doch Kassenrezepte ausstellen. Das macht der Arzt aber ohne Kostenzusage der Krankenkasse nicht weil die Kasse sonst mit Regressforderungen kommt und der Arzt dann zahlen muss.

Meine Situation:
Ich habe seit Jahren ADHS und alle Standard-Medikamente durchprobiert:

  • Methylphenidat musste wegen Nebenwirkungen abgesetzt werden
  • Lisdexamfetamin/Elvanse wurde zweimal versucht, beide Male Nebenwirkungen
  • Strattera wurde nicht vertragen
  • Verschiedene Antidepressiva brachten keine ausreichende Wirkung

Jetzt habe ich endlich etwas gefunden, das gut wirkt: Desamfetaminsulfat als Rezeptur (2,5% Saft). Die Ärztin stellt mir aber nur Privatrezepte aus, weil sie Angst vor Regressforderungen der Krankenkasse hat. Die Kosten von 120€ alle 2,5 - 3 Monate muss ich selbst tragen, was besonders schwierig ist, da ich aktuell arbeitsuchend bin.

Der bisherige Ablauf:
Im Januar 2024 habe ich bei der DAK einen Antrag auf Kostenübernahme gestellt - sowohl für die bisherigen Privatrezepte als auch für die zukünftige Versorgung. Dazu habe ich ein ausführliches Attest meiner Ärztin eingereicht, das die erfolglose Erprobung aller Alternativen und die gute Wirkung des jetzigen Medikaments dokumentiert.

Die Position der DAK:
Die DAK hat abgelehnt und argumentiert hauptsächlich formal:

  1. Privatrezepte könnten grundsätzlich nicht erstattet werden
  2. Für eine Kostenübernahme müsse ein Kassenrezept vorliegen
  3. Mit einem Privatrezept würde der Arzt dokumentieren, dass die Voraussetzungen für eine Kassenübernahme nicht erfüllt seien
  4. Eine Erstattung käme nur bei „unaufschiebbaren Leistungen“ in Frage (§13 Abs. 3 SGB V)

Meine Recherche zeigt aber:
Es gibt wichtige Grundsatzurteile für solche Fälle:

  1. „Nikolaus-Urteil“ des BSG (06.12.2006 - B 6 KA 13/06 R):
    Kostenübernahme muss erfolgen wenn:
  • Schwerwiegende Erkrankung vorliegt
  • Keine Alternative verfügbar ist
  • Begründete Erfolgsaussicht besteht
  1. BSG-Urteil zu individuellen Heilversuchen (26.09.2006 - B 1 KR 1/06 R):
  • Regelt Kostenübernahme bei erfolgversprechenden individuellen Therapien
  • Relevant wenn Standardtherapien versagt haben
  1. BSG-Urteil zu Rezepturarzneimitteln (04.04.2006 - B 1 KR 7/05 R):
  • Behandelt speziell die Versorgung mit individuell hergestellten Medikamenten

Diese Urteile scheinen auf meinen Fall zu passen, da:

  • ADHS erhebliche Beeinträchtigungen verursacht
  • Alle Standardtherapien nachweislich erfolglos waren
  • Die aktuelle Behandlung dokumentiert wirksam ist
  • Es sich um einen erfolgreichen individuellen Heilversuch handelt

Was ich besonders interessant finde:

  • Derselbe Wirkstoff ist als Tablette (Attentin) bei Kindern und Jugenlichen zugelassen und wird da von den Kassen bezahlt
  • Sie ist sogar günstiger als wenn man Attentintabletten (hat Zulassung nur bei Kindern und Jugendlichen) kaufen würde
  • Soweit ich weiss wurde früher die Rezeptur zumindest der d/l- Amphetaminsulfatsaft auch bei Erwachsenen von den Kassen übernommen
  • Die Rezeptur ermöglicht eine genauere Dosierung und ich habe nicht die Nachteile von den lang wirksamen Präparaten (kann viel besser dosiert und zeitlich gezielter eingesetzt werden, was unter anderem bei mir weniger Auswirkungen auf Schlaf hat)

Aktueller Stand:
Die DAK hat meinen Widerspruch abgelehnt. Jetzt steht wohl eine Klage beim Sozialgericht an. Meine Rechtsanwältin ist Fachanwältin für Sozial- und Medizinrecht.

Meine Fragen an euch:

  1. Hat jemand Erfahrung mit der Genehmigung von Off-Label-Use bei ADHS-Medikamenten?
  2. Kennt jemand ähnliche Fälle vll auch mit Dexamphetaminsaft?
  3. Wurde bei jemandem die Kostenübernahme trotz anfänglichem Privatrezept genehmigt?
  4. Wie sind eure Erfahrungen mit den Krankenkassen in solchen Fällen?
  5. Hat jemand Erfahrung mit Sozialgerichtsverfahren in ähnlichen Fällen?
  6. Wenn ja wie lange hat das Verfahren gedauert und hattet ihr das über Eilverfahren versucht (weil so ein normales Verfahren scheint ja doch sehr lange zu dauern)

Achja bezüglich Eilverfahren:

Meine Anwältin meint, ein Eilantrag käme nur bei „erheblicher Gesundheitsgefährdung“ in Betracht. Nach meiner Recherche könnte aber auch die Kombination aus:

  • fehlender Berufstätigkeit
  • nachgewiesener Wirksamkeit für meine Arbeitsfähigkeit
  • dokumentierter Erfolglosigkeit aller Alternativen
  • und der langen Verfahrensdauer im normalen Prozess (oft 1-2 Jahre)
    eventuell eine besondere Dringlichkeit begründen. Das Bundessozialgericht hat die Bedeutung der ADHS-Medikation für die Arbeitsfähigkeit durchaus anerkannt.

Über eure Erfahrungen und Tipps würde ich mich sehr freuen!

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Da fehlen ja einige Details… eigentlich bräuchte es die vollständigen, anonymisierten Antworten der KK.

Anhand deiner Kurzfassung ohne vollständigen Wortlaut lehnt die Kasse bisherige Privatrezepte zur Übernahme ab und fordert subtil auf zukünftig Kassenrezepte zur Kostenübernahme einzureichen. Die Übernahme wird indirekt zugesagt.

Am Ende ist alles eine Interpretation die auch vom Richter abhängig ist.

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Eine weitere Überlegung wäre vll die Krankenkasse zu wechseln.

Hat jemand gute Erfahrungen mit einer anderen Krankenkasse gemacht bezüglich Kostenübernahme bei Off-label Medikation?

Gibt es da bestimmte Ansprechpartner bei der Krankenkasse die einen da informieren können?

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Begründung von der Krankenkasse zur ersten Ablehnung meines Antrags auf Kostenübernahme

Ihr Widerspruch vom 13.03.2024
Ablehnung Kostenerstattung eines Privatrezeptes

Sehr geehrter Herr xxx.,

Sie haben Widerspruch gegen unseren Bescheid vom 12.02.2024 eingelegt. Wir möchten Ihnen unsere Gründe für die ablehnende Entscheidung erläutern.

Bei dem Rezept vom 11.01.2024 handelt es sich um ein verschreibungspflichtiges Rezepturarzneimittel. Wir übernehmen die Kosten nur dann, wenn diese Rezeptur auf einem Kassenrezept verordnet wird. Eine separate Kostenübernahme ist hierfür nicht notwendig. Ob die Voraussetzungen für eine Verordnung auf Kassenrezept vorliegen, muss der Arzt in eigener Verantwortung entscheiden.

Die Verordnung von Arzneimitteln liegt allein in der Verantwortung des Arztes. Er ist verpflichtet, im Rahmen seiner fachlichen Kompetenz zu entscheiden, ob ein Arzneimittel im Einzelfall unter medizinischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten indiziert ist. Dabei sind die gesetzlichen Vorgaben des Sozialgesetzbuches V sowie der Arzneimittelrichtlinien zu berücksichtigen.

Die Genehmigung von Arzneimittelverordnungen durch die Krankenkasse ist unzulässig.

Bitte wenden Sie sich an Ihren Arzt. Er muss in eigener Verantwortung prüfen und entscheiden, ob er Ihnen das Rezepturarzneimittel mit Desamfetaminsulfat auf Kassenrezept verschreiben kann. Wenn er sich unsicher ist, hat er die Möglichkeit, sich bei der Kassenärztlichen Vereinigung beraten zu lassen.

Bitte überlegen Sie vor diesem Hintergrund, ob Sie Ihren Widerspruch zurücknehmen. Falls Sie die weitere Durchführung des Widerspruchsverfahrens wünschen, teilen Sie uns das bitte mit.

Gerne informieren wir Sie, wie dann der weitere Verfahrensablauf ist. Ihre Unterlagen werden wir dann an das Zentrum für Widersprüche weiterleiten, welches Ihren Fall einem Widerspruchsausschuss zur Entscheidung vorlegen wird.

Ich habe meinen Widerspruch nicht zurückgenommen, wie von der Krankenkasse vorgeschlagen. Stattdessen wurde mein Anliegen, 11 Monaten nach der Einreichung meines Antrags auf Kostenübernahme, schließlich dem Widerspruchsausschuss vorgelegt. Dafür war es sogar notwendig, eine Untätigkeitsklage einzureichen, da die Krankenkasse die Bearbeitung so lange verzögert hatte.

Kostenerstattung Arzneimittel - Widerspruch vom 13.03.2024

Sehr geehrter Herr xxx,

über Ihren Widerspruch hat der Widerspruchsausschuss heute beraten. Dabei wurden auch Ihre Einwände einbezogen. Der Ausschuss kann Ihrem Widerspruch leider nicht stattgeben.

Im Folgenden werden Ihnen die Gründe der Entscheidung erläutert.

Sachverhalt:

Unter Vorlage eines nervenärztlichen Attests von Dr. med. xxx. vom 08.01.2024, einer Quittung der Apotheke vom 19.01.2024 in Höhe von 112,74 Euro und eines Privatrezepts von Dr. med. xxx. vom 11.01.2024 beantragten Sie am 20.01.2024 die Kostenerstattung und weitere Kostenübernahme für ein Rezepturarzneimittel Desamfetaminsulfat. Die Krankenkasse prüfte den Sachverhalt und lehnte den Antrag mit Bescheid vom 12.02.2024 ab.

Hiergegen wandten Sie sich mit Ihrem Widerspruch vom 13.03.2024. Die Kasse blieb mit Schreiben vom 22.03.2024 bei ihrer Entscheidung. Im Telefonat am 28.03.2024 und 03.04.2024 erläuterte die Kasse Ihnen ihre Entscheidung.

Begründung:

Versicherte haben nach den §§ 27, 12 Sozialgesetzbuch (SGB) V Anspruch auf eine ausreichende und zweckmäßige ärztliche Behandlung. Sie erhalten die Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V); das heißt, die Kosten werden direkt über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet.

Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das SGB IX vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Das ist insbesondere der Fall, wenn Versicherte das in § 13 Abs. 2 SGB V im Einzelnen geregelte Kostenerstattungsverfahren gewählt haben. Eine solche Erklärung liegt der Krankenkasse nicht vor.

Als Rechtsgrundlage für eine Erstattung kommt im vorliegenden Fall nur § 13 Abs. 3 SGB V in Betracht. Danach hat die Krankenkasse Versicherten die entstandenen Kosten für eine notwendige selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, die ihnen dadurch entstanden sind, dass sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder zuvor eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hatte.

Vorliegend sind die Kosten nicht dadurch entstanden, dass die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie die Leistung zuvor zu Unrecht abgelehnt hat. Die Krankenkasse hat erstmals durch Ihren Antrag auf Kostenerstattung von dem Vorgang erfahren. Zu diesem Zeitpunkt war die Leistung bereits durchgeführt worden. Ein Kostenerstattungsanspruch besteht deshalb nicht.

Obgleich bereits aus diesem Grunde dem Antrag nicht entsprochen werden kann, wäre aus den nachgenannten Gründen auch bei rechtzeitiger Antragstellung eine Kostenübernahme nicht möglich:

Das Arzneimittel wurde Ihnen auf Privatrezept verordnet. Voraussetzung für einen Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse beziehungsweise einen Anspruch auf Kostenerstattung für ein Wahlarzneimittel ist jedoch eine vertragsärztliche Verordnung (Muster 16). Eine Beteiligung der Kasse an den Kosten für die privat verordneten Arzneimittel ist nicht möglich.

Die Verordnung von Arzneimitteln obliegt allein in der Verantwortung des behandelnden Arztes/der behandelnden Ärztin. Er/Sie ist verpflichtet, im Rahmen seiner/ihrer fachlichen Kompetenz zu entscheiden, ob ein Arzneimittel im Einzelfall unter medizinischen und wirtschaftlichen Gesichtspunkten indiziert ist. Mit der Ausstellung eines Privatrezepts wird dokumentiert, dass die Voraussetzungen für eine Übernahme durch die Gesetzliche Krankenkasse nicht erfüllt werden. Insofern können auch bei zukünftiger Ausstellung von Privatrezepten keine Kosten übernommen werden.

Im Wege der Kulanz kann Ihrem Antrag ebenfalls nicht entsprochen werden. Zur Frage einer Kulanzentscheidung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung haben die Sozialgerichte in ständiger Rechtsprechung festgestellt, dass die Krankenkassen nicht berechtigt sind, Leistungen außerhalb des gesetzlich vorgeschriebenen Rahmens zu erbringen.

Bei der gegebenen Sach- und Rechtslage sieht sich der Widerspruchsausschuss leider außerstande, Ihrem Antrag zu entsprechen.

Und hier nochmal frei formuliert zur besseren Verständlichkeit

Die Krankenkasse hat meinen Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenerstattung abgelehnt. Sie begründen dies vor allem mit formalen Argumenten:

  1. Rezept auf Privatrezept: Die Krankenkasse sagt, dass sie die Kosten für mein Medikament nur übernehmen kann, wenn es auf einem Kassenrezept verordnet wird. Privatrezepte können aus formellen Gründen nicht erstattet werden.
  2. Verantwortung des Arztes: Die Entscheidung, ob ein Medikament auf Kassenrezept verschrieben wird, liegt allein beim Arzt. Die Krankenkasse betont, dass sie diese Entscheidung nicht genehmigen oder absichern kann. Mein Arzt wiederum stellt kein Kassenrezept aus, weil er Angst vor finanziellen Regressforderungen hat, falls die Krankenkasse die Kosten später nicht anerkennt.
  3. Formaler Fokus: Die Krankenkasse verweist darauf, dass sie keine Genehmigung für Arzneimittelverordnungen erteilen darf, und fordert mich auf, den Arzt zu überzeugen, das Medikament auf Kassenrezept zu verschreiben. Sie schlägt sogar vor, dass der Arzt sich bei der Kassenärztlichen Vereinigung beraten lassen kann.
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Hallo,

das wird nicht zu etwas führen. Keine Krankenkasse wird dir vorab zusagen, das Medikament zu übernehmen. Du würdest komplett die Katze im Sack kaufen.

Und die Großzügigkeit einer Krankenkasse kann sich je nach Bearbeiter/innen immer ändern.

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Dein Arzt hätte die Übernahme vorher beantragen müssen. Patienten bekommen ja auch kein Geld von der KK, wenn deren bisheriges Off-Label-Medikament nach 2 Jahreneine Zulassung bekommt und zukünftig von der KK übernommen wird.

Die KK beurteilt keine medizinischen Sachen. Sie verwaltet Geld. Dafür ist bei der medik. Behandlung die Kassenärztliche Vereinigung (oder der Medizinische Dienst?) zuständig. Insbesondere für Kassenrezepte. Diese Einrichtung erstellt eine Empfehlung anhand Aktenlage an welcher sich die KK zu orientieren hat. Diese Stellen sind unabhängig von den KK. Wo wären wir auch wenn jede KK selbst entscheiden würde. Da würde immer abgelehnt werden.

Nun hat dein Arzt sich nicht um die vorige Bürokratie gekümmert.

Meine Einschätzung: Dein grundlegendes Problem ist eher dein Arzt und nicht die KK oder KV. Die wenigsten Ärzte haben Ahnung wie man eine Kostenerstattung beantragt. Ggf. ist wie immer die KK blöd. Das akzeptieren Patienten gerne als Argument obwohl der Arzt es verbockt.

Wenn der Arzt überzeugt ist dass es die richtige Arzneimittelwahl ist, müsste eher verantwortungsbewusst ein Kassenrezept erstellen. Liegt keine Genehmigung vor, kommt die KK zum Arzt mit einem Regress. Die ausgebende Apotheke darf nicht bestraft werden und muss bezahlt werden. Die KK war nicht zuständig und fordert die Finanzierung vom Arzt weil er ein Privatrezept erstellen musste. Nun kann er dem Regress widersprechen und sozusagen nachträglich eine Genehmigung für die Übernahme einholen.

Bedeutet: Der Arzt hat vor oder nach Erstellung der Kassenrezepte Papierkram zu erledigen. Ggf. bleibt er auf Kosten sitzen wenn das Verfahren der nachträglichen Genehmigung scheitert. In wie fern er Geld vom Patienten nachfordern kann ist wiederum eine andere Frage für ein weiteres juristisches Verfahren.

Beim Warten auf die Genehmigung vor der Rezepterstellung besteht für den Arzt kein Risiko.

Die weitere Baustelle wäre dann die Erstattung der Privatrezepte.

Die früheren rosa Papierrezepte für die KK hatten eine Gültigkeit von 3 Monaten. Dabei war es nur die ersten 28 Tage ein Kassenrezept. Mit dem 29. Tag war es ein Privatrezept, damit auch keine nachträgliche Erstattung durch die KK. Ist einfach nicht vorgesehen. Damit hat dein Privatrezept keine Bedeutung für die KK.

Sprich: Deine Vorstellung mag richtig erscheinen, aber ihr fordert vom Gesetz etwas, was es nicht abdeckt.

Verfahrensfehler durch den Arzt.

Vergleichbar wenn man ein Haus baut ohne Baugenehmigung.
Bauamt fordert Nachweis der Baugenehmigung.
Bauherr stellt Antrag auf Baugenehmigung.
Bau entspricht nicht dem Bauplan.
Baugenehmigung kann nicht erteilt werden weil Naturschutzgebiet.
:arrow_right:Aufforderung zum Rückbau

Aber der Architekt hat gesagt man könnte die Baugenehmigung nachträglich einholen für den Schwarzbau weil alles konform der örtlichen Vorgaben sei…

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Hast du zumindest für den Übergang bis du ein Urteil erklagt hast, in Erwägung gezogen, daß dich deine Ärztin in eine Universitätsklinik in den Bereich mit ADHS zu überwiesen, denn zumindest zeitweise könnte es sein, daß die Uni diese Verordnung ausstellt. Die werden wegen Ihrer Kompetenz auch nocht so schnell angegriffen und in Regress genommen und sind, wenn sonst gar nichts geht meist sehr offen.

So hab ich das mit nem Prof und Nahrungsmittel gerade weil ich immer wieder Richtung Mangel rutsche und nur beim Mangel bezahlt wird. Meine Klage dauert schon 3,5 Jahre und es ist halt einen Schnack über 6000 Euro für Nahrungsmittel im Jahr auszugeben, ich schaffe als Student nicht mal die Hälfte

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Nein, muss er nicht. Wenn er anstatt den Papierkram für einen Patienten zu machen, drei andere schafft, lohnt es sich für ihn einfach nicht.

Ein Arzt hat auch Haus und Familie, und darüber hinaus Angestellte und Praxismiete zu bezahlen.

Die Wahrscheinlichkeit, dass die Kasse es zahlt, ist außerdem verschwindend gering. Ich nehme seit 2003 ADHS-Medikamente, und bis 2011 mussten die (erwachsenen) Patienten alle Stimulanzien selbst bezahlen. Die Kostenanträge bei den Kassen brachten überhaupt nichts, das konnte man damals schon gut in den Internetforen verfolgen.

Eine Freundin von mir hier im Forum versucht die Finanzierung von Attentin durchzusetzen. Das geht schon Jahre, aber wenn der Rechtsstreit tatsächlich für sie günstig ausgeht, muss die Kasse alles rückwirkend bezahlen.

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Ich verstehe das „Der Arzt müsste“ nicht im Sinne von „Der Arzt ist verpflichtet, das so zu machen“, aber die Antwort der KV ist für mich eindeutig, was die Therapie Entscheidung des Arztes angeht.

Auch, wenn natürlich die Gefahr besteht, dass die gleiche KV dem Arzt am Ende eine Prüfung reindrückt und sagt „Öy, das ist off-label-use… dieses Kassenrezept übernehmen wir nicht“.

Dann könnte man sich allerdings wieder auf die Antwort der KV berufen und erneut dagegen angehen bzw. der Arzt könnte es erneut detailliert begründen, warum andere Darreichungsformen nicht verschrieben werden können und mit dem Patienten einen Antrag auf Kostenübernahme zusammentüddeln.

Dafür „müsste“ aber zunächst mal 1 Kassenrezept ausgestellt werden, wenn ich die Antwort der KV richtig interpretätätäräää.

Entweder fällt es dann gar nicht auf / es wird stillschweigend übernommen, oder irgendwann kommt die Prüfung? :man_shrugging:

Ist ne doofe Logik und welcher Arzt würde es drauf ankommen lassen? Fieses Spielchen.

Wir bräuchten hier mal einen Arzt, der anonym was dazu sagen könnte :man_cook: (in den Emojis fehlt ein Arzt mit Gesicht - mit Kochmütze ist aber auch schön). :adxs_gruebel:

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Ok also du sagst der Arzt muss da einen Antrag stellen. Weisst du wie der genau heisst und ob der im Internet zu finden ist? Ich würde mir den gerne mal anschauen.

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Gibts da einen Thread von deiner Freundin bzw. wie heisst denn die hier im Forum. Ich würde die gerne mal kontaktieren um mich auszutauschen.

Bei mir ist es so, dass die Rechtsschutzversicherung da grünes Licht für Kostenübernahme der Anwalts- und gegebenenfalls Prozesskosten gegeben hat. Ich habe da eine Fachanwältin für Medizin und Sozialrecht die mich im Fall vertritt. Also so gering kann da die Chance nicht sein wenn die Rechtsschutzversicherung das übernimmt. Die Anwältin meinte auch dass Privatrezept kein Hinderungsgrund ist.

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Die Ärztin verschreibt es mir ja auf Privatrezept und das kommt auf 50 Euro im Monat. Ich war mal vor über zehn Jahren bei einer Uniklinik. Ich hatte den Eindruck das kommt auch darauf an wer gerade vor einem sitzt. Die hatten mir damals was empfohlen was ich ausdrücklich nicht nehmen wollte bzw. nicht vertragen habe.

Wie hast du das gemacht mit dem Prof? Der nimmt das alles auf seine Kappe? Kamen da iwelche Regressforderungen?

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Schau mal hier… @henry

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Beispiel

Wobei es da mMn keine Formvorschrift gibt.

Off-Label-Use | Medizinischer Dienst Bayern.

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Danke! Ja die Ärztin hat mir zweimal ein Statement geschrieben wo drinnen stand welche Behandlungen/Medikamente fehlgeschlugen und dass sie um Kostenübernahme für das Dexamphetamin bittet. Wenn es da keine vorgeschriebene Form gibt dann kommt das aufs Gleiche hinaus.

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Er muss dem Patienten aber wahrheitsgetreue Angaben machen. Ich hab das Gefühl dass der Arzt hier das nur teilweise gemacht hat.

Wir bekommen hier ganz gut mit dass Ärzte halbrichtige Aussagen machen weil sie nicht auf dem aktuellen Stand sind. Bspw. erzählen viele Ärzte dass Medikinet Adult als erstes verordnet werden muss oder dass Elvanse (ohne Adult) off label sei….

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Wie du meinst, meine Ärztin hat zu wenig gemacht? Sie hat mir ja zweimal etwas geschrieben, einmal beim Einreichen und dann, als widersprochen wurde. Das Einreichen habe ich gemacht. Sie hatte mir vorgeschlagen, ich solle das zusammen mit einem abgerechneten Rezept einreichen, damit die wissen, was es circa kostet.

Ich hatte mit der Sachbearbeiterin von der Krankenkasse gesprochen, und diese hat gemeint, der Arzt müsse immer auf eigene Verantwortung verschreiben, und sie würden nie etwas vorher genehmigen, weder bei Kassen- noch bei Privatrezepten. Zur Begründung meinte sie, dass sonst alle Ärzte vorher anfragen würden wegen Kostenübernahme, und dann hätten sie unglaublich viel Verwaltungsaufwand. Also ich denke, das kann nicht wirklich stimmen. Nach dieser Logik wäre kein Off-Label-Antrag möglich. Das hängt meiner Meinung nach eben auch sehr stark davon ab, wer da gerade Sachbearbeiter ist und wie die internen Richtlinien aktuell sind. Aber sicher hängt es natürlich auch davon ab, dass der Antrag nicht grob falsch gestellt ist.

In diesem Fall finden weder meine Ärztin, meine Anwältin noch ich die Argumentation stichhaltig.

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@desteny

Hi desteny,
ich wollte dich fragen, ob du noch so einen formlosen Antrag hast, bei dem du Attentin in allen Dosierungen sowie den Wirkstoff Dexamphetamin selbst für Off-Label beantragt hast? Besonders letzterer Aspekt, den Wirkstoff selbst zu beantragen, würde mich interessieren.

Du hast auch erwähnt, dass du Studien und andere Quellen zusammengesucht hattest, welche den Nutzen von kurzwirksamen Amphetaminen zeigen. Kannst du mir da etwas schicken? Würde mich sehr interessieren. Danke!

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Ich hab dem Prof mal per Zufall auf nem Seminar kennengelernt und er leitet die Neurologie.

Es kennt das schon mit Buget und Co.
Klar ist immer es kommt auch wie überall auf den Menschen und seine Einstellung an (Vorher war ich in einer Schmerzambulanz, daß die nicht auspendeln, nachts auf Friedhöfen Bescherungen abzuhalten empfohlen haben war alles - grausam) daher war er der Seegen, der sich für seine Patienten einsetzt und auch immer Zeit hat und mich auch durch das Haus vermittelt auch in andere Bereiche, ob Migräne oder wenn ich mit der Schwerpunktpraxis nicht zurecht käme Psychartie für Adhs und Stimulanzien.

Ich spreche mit ihm, er empfielt Sachen und dann kommt das Gespräch auf Hausärzte, das Buget und Verschreibungsangst wegen Regress, meist frage ich dann, ob er wenn es nicht geht es verschreibt. Bisher gab es immer ein JA.

Esgal was damals war, deine Ärztin wird das Schreiben/ niederlegen müssen, ihre Ausweglosigkeit bekunden müssen und um Mitbehandlung bitten müssen - forderst du, bist du nicht vereit dort Sachen zu Probieren mußt du damit rechnen, daß sie sich querstellen, denn sie müssen das rechtfertigen und sind dafür haftbar in jeder Form.

Einen Versuch ist es aber wert

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Hallo Henry,

Computer sagt… Krankenkassen müssen in solchen Fällen eine Einzelfallprüfung vornehmen und dürfen nicht pauschal ablehnen, wenn der Arzt das Medikament als notwendig erachtet. Ich bin kein Anwalt und prokrastiniere hier eigentlich nur ein bisschen meine Arbeit, aber nach dem, was ich so recherchiert habe, gibt es da einige rechtliche Grundlagen, die das unterstützen:

  1. Individuelle Heilversuche und Off-Label-Use:
  • § 2 SGB V – Krankenkassen sind verpflichtet, eine medizinisch notwendige Behandlung zu gewährleisten, auch für Off-Label-Medikamente, wenn der Arzt sie als sinnvoll erachtet.
    • § 2 Abs. 1 SGB V: „Die Krankenkassen haben die Aufgabe, ihre Mitglieder mit den im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung notwendigen Leistungen zu versorgen.“
  1. Kostenübernahme bei medizinisch notwendigen Arzneimitteln:
  • § 13 Abs. 3 SGB V – Anspruch auf Erstattung selbstbeschaffter Leistungen, wenn die Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt oder verzögert hat.
    • § 13 Abs. 3 SGB V: „Versicherte haben Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine notwendige Leistung, die sie sich selbst beschaffen mussten, wenn die Krankenkasse die Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder zu Unrecht abgelehnt hat.“
  1. Verantwortung der Krankenkassen und Einzelfallprüfung:
  • § 5 Abs. 1 SGB V – Krankenkassen müssen die medizinische Notwendigkeit prüfen und eine Einzelfallentscheidung treffen.
    • § 5 Abs. 1 SGB V: „Die Krankenkassen sind verpflichtet, die notwendigen ärztlichen Leistungen zu erbringen. Sie haben die medizinische Notwendigkeit zu prüfen und im Zweifelsfall eine Entscheidung im Einzelfall zu treffen.“
  1. Rechtsprechung zu Off-Label-Use:
  • BSG, Urteil vom 11.06.2019, Az. B 1 KR 26/18 R – Off-Label-Medikamente müssen übernommen werden, wenn der Arzt sie als medizinisch notwendig erachtet und die Therapie sinnvoll ist.

Diese vier Punkte bilden die rechtliche Grundlage für die Anfechtung der Ablehnung und stützen sich auf die Verpflichtung der Krankenkassen zur Kostenübernahme bei medizinisch notwendigen, individuell verschriebenen Arzneimitteln

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